KOGUCHI POWER 　《走行会　in　日光サーキット》 　　　　　　　　　　　　　
　　　　ラジアルタイヤレースあり！！（Ｓタイヤ禁止/希望者のみ）
★開催日 　　　2003年3月17日(月)　/　6月25日（水）　/　10月9日(木)
★場　 所　　　 日光サーキット(栃木県)
★開催者　　　 KOGUCHI　POWER
★参加費　　　 12,000円（当日払は15,000円)
★募集台数　　約80台
★持ち物　　　 ヘルメット･グローブ･ビニールテープ等
　　　　　　　　　 長袖･長ズボン着用！！(半そで･半ズボンでは走行できません）
　　　　　　　　　 マフラー音量：105db以上の車は走行できません。
　　　　　　　　　 ﾗｼﾞｱﾙﾀｲﾔﾚｰｽでは、別途計測器代（1,000円）かかります。
★受　 付　　　 AM 7:00〜
★申込方法　　申込用紙(コピー可)に必要事項を記入の上、参加費を加え現金書留にて、下記まで
　　　　　　　　　 郵送してください。
　　　　　　　　　 ※募集台数になり次第、締切ますので、電話にてご確認ください。
★郵送先/　　 〒329-0617　栃木県河内郡上三川町字上蒲生大字大貫内６０１−３
　 お問合せ　　 ＫＯＧＵＣＨＩ　ＰＯＷＥＲ
　　　　　　　　　 ＴＥＬ　0285-56-7056 (営業時間：　ＡＭ １０：００〜ＰＭ ８：００）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
　　　　　ＫＯＧＵＣＨＩ　ＰＯＷＥＲ　走行会　参加申込用紙(日光)
　　　　　　　　　↓参加日にまるをしてください。
開催日　　　3月17日(月)　・　6月25日(水)　・　10月9日(木)　　　　
ﾌﾘｶﾞﾅ
名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/　生年月日　　　　　年　　　月　　　日(　　歳)　　　　　 　
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/携帯電話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
緊急連絡先
　電話番号　　　　　　　　　　　　　/氏名　　　　　　　　　　　　　/本人との関係 　　　　　　　　　　　　　
参加車両
　車両名　　　　　　　　　　/型式　　　　　　　/ｴﾝｼﾞﾝ　　　　　　　/年式　　　　　　　/排気量　　　　 　 　　　　

希望クラス　　　　　　初級　　・　　　中級　　　・　　　上級 　　　　　　　　　　←希望クラスに丸を！　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓約書

　私は、ＫＯＧＵＣＨＩＰＯＷＥＲ走行会において定められた諸規定を尊重し、同意する事を誓います。又、
参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、物損その他の事故で、私自身の受けた損害について、決して
主催者及び係員、他の走行者等に対して非難し、又､責任を追求したり、損害賠償を請求しない事を誓い
ます。また、私の過失により、ガードレール等の施設､機材、車輌等に損害を与えた場合、この損害につい
て弁償します。尚、この事は、事故が主催者又は、運営関係者役員、他の走行者の手違い等に起因した
場合でもあっても変わりません。
　走行会中の権限は運営事務局にあり、主催者の指示に従って行動する事を誓います。
参加申込に際して、納入いたしました参加費は如何なる理由があっても請求しない事を誓います。
走行中やむおえず走行が中止になった場合も参加費の返金請求はできません。
　誓約書を確認の上、署名･捺印をしてください。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　親権者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
※20歳未満の方は、親権者の承諾が必要です。